2023年3月25日02時30分許，郴州市蘇仙區(qū)鐵路職工家屬區(qū)19棟1單元301室發(fā)生火災(zāi)?；馂?zāi)導(dǎo)致301室客廳沙發(fā)、空調(diào)、電視機(jī)等家具家電及室內(nèi)裝修局部燒損，其他部位煙熏，過火面積約20平方米，造成3人死亡，經(jīng)統(tǒng)計火災(zāi)直接財產(chǎn)損失37703.32元。

火災(zāi)事故發(fā)生后，省委常委、常務(wù)副省長李殿勛批示：“請郴州市組織調(diào)查事故原因，做好善后處置。要舉一反三，采取更加有效的措施，防止類似事故再次發(fā)生。請省應(yīng)急廳、消防救援總隊及時總結(jié)今年一季度全省消防安全事故教訓(xùn)，針對性做好強(qiáng)化消防安全監(jiān)管的部署與督查”。郴州市委書記吳巨培批示：“請?zhí)K仙區(qū)做好傷員救治，善后處理，輿情管控、舉一反三。市消防支隊和市應(yīng)急局做好事故調(diào)查和責(zé)任查處工作”。郴州市委副書記、市長闞保勇批示：“請?zhí)K仙區(qū)、市應(yīng)急局、市衛(wèi)健委、市消防救援支隊全力救治傷者，迅速查明火災(zāi)原因，妥善處置好善后事宜。要舉一反三，有針對性制定措施，廣泛開展警示，排查消防隱患并及時整改，堅決杜絕類似事故再次發(fā)生”。

根據(jù)《中華人民共和國消防法》《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》和《郴州市火災(zāi)事故調(diào)查處理規(guī)定》（郴政辦發(fā)〔2021〕19號）等有關(guān)規(guī)定及省安委辦的要求，2023年3月25日，郴州市人民政府成立由市消防救援支隊牽頭，市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會、市消防救援支隊和蘇仙區(qū)人民政府等單位相關(guān)人員組成蘇仙區(qū)鐵路職工家屬區(qū)“3·25”亡人火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱“調(diào)查組”），同時邀請市紀(jì)委監(jiān)委介入調(diào)查。

事故調(diào)查期間，市委、市政府多次聽取調(diào)查進(jìn)展情況匯報，明確要求堅持“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，查清了火災(zāi)發(fā)生和人員死亡的直接原因和間接原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施和整改建議。

一、基本情況

（一）起火小區(qū)情況

郴州市鐵路職工家屬區(qū)位于蘇仙區(qū)解放里，1997年7月由郴州市住宅建設(shè)公司五處開發(fā)承建，1998年6月竣工投入使用，建筑總面積約323523平方米，總戶數(shù)4533戶，均為多層住宅建筑。2018年12月29日，中國鐵路廣州局集團(tuán)有限公司和蘇仙區(qū)人民政府簽訂《郴州市蘇仙區(qū)鐵路家屬區(qū)物業(yè)管理職能及資產(chǎn)移交備忘錄》，將郴州市鐵路職工家屬區(qū)劃歸蘇仙區(qū)人民政府管轄，其中蘇仙區(qū)南塔街道南塔社區(qū)分管33戶，蘇仙嶺街道立交橋社區(qū)分管325戶，蘇仙嶺街道飛虹路社區(qū)分管140戶，蘇仙嶺街道解放里社區(qū)分管729戶，蘇仙嶺街道勝利里社區(qū)分管1542戶，蘇仙嶺街道陳家灣社區(qū)分管1475戶，蘇仙嶺街道四普莊社區(qū)分管289戶。

（二）起火建筑情況

郴州市蘇仙區(qū)鐵路職工家屬區(qū)19棟為鋼筋混凝土預(yù)制板結(jié)構(gòu)，坐北朝南，地上7+1層，1層為雜房，2至8層為住宅，東臨湘南附屬小學(xué)北校區(qū)，南臨解放苑小區(qū)，西臨鐵路職工家屬區(qū)18棟，北臨湘南附屬小學(xué)北校區(qū)。

圖1：郴州市蘇仙區(qū)鐵路職工家屬區(qū)方位圖

（三）起火房屋情況

起火房屋位于郴州市蘇仙區(qū)鐵路職工家屬區(qū)19棟1單元301室，三室兩廳一廚一衛(wèi)戶型，建筑面積約87平方米?；馂?zāi)發(fā)生時，房屋居住有戶主熊某、戶主妻子陳某霞、戶主父親熊某湘、戶主母親周某嬌，戶主兩個兒子熊某淏和熊某涵共6人。

圖2：蘇仙區(qū)鐵路家屬區(qū)19棟熊某住宅平面圖

（四）起火建筑安全管理情況

1.起火建筑管理情況。2018年12月29日，中國鐵路廣州局集團(tuán)有限公司和蘇仙區(qū)人民政府簽訂《郴州市蘇仙區(qū)鐵路家屬區(qū)物業(yè)管理職能及資產(chǎn)移交備忘錄》，將郴州市鐵路職工家屬區(qū)劃歸蘇仙區(qū)人民政府管轄后，由南塔街道辦事處南塔社區(qū)，蘇仙嶺街道辦事處立交橋社區(qū)、飛虹路社區(qū)、解放里社區(qū)、勝利里社區(qū)、陳家灣社區(qū)、四普莊社區(qū)分別進(jìn)行管理?；馂?zāi)發(fā)生時，該小區(qū)未聘請物業(yè)服務(wù)企業(yè)進(jìn)行管理。

2.建筑消防設(shè)施及維保情況。郴州市蘇仙區(qū)鐵路職工家屬區(qū)均為多層住宅建筑，消防車通道兩側(cè)均設(shè)置室外消火栓，每棟每層樓梯轉(zhuǎn)彎平臺處設(shè)置室內(nèi)消火栓，未配置滅火器材。室內(nèi)消火栓管徑為DN50mm，閥體內(nèi)部嚴(yán)重銹蝕，部分接口丟失，消火栓箱內(nèi)未配置水槍水帶等器材。未聘請消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)對建筑消防設(shè)施進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)。

二、事故滅火救援處置及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年3月25日03時許，戶主熊某睡覺中聽到雷聲和客廳異響，起床發(fā)現(xiàn)客廳內(nèi)大量濃煙，西北角沙發(fā)處有明火，隨即進(jìn)行撲救。發(fā)現(xiàn)火勢無法撲救后，立即關(guān)閉主臥室和小孩臥室房門，通知妻子陳某霞撥打電話報警，同時前往父母臥室引導(dǎo)其逃生。03時05分，戶主妻子陳某霞撥打“110”電話報警。03時07分，郴州市消防救援支隊“119”指揮中心接到戶主兒子熊某淏電話報警。

（二）滅火救援處置情況

1.火災(zāi)自救情況。2023年3月25日03時許，熊某睡覺中聽到雷聲和客廳異響，起床發(fā)現(xiàn)客廳內(nèi)大量濃煙，西北角沙發(fā)處有明火，隨即自行進(jìn)行撲救。

2.滅火救援情況。2023年3月25日03時07分許，郴州市消防救援支隊“119”指揮中心接到報警后，迅速調(diào)派北湖區(qū)火車站消防救援站、北湖區(qū)南嶺大道消防救援站6臺消防車37名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場處置，蘇仙區(qū)消防救援大隊值班領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場調(diào)度指揮。同時，指揮中心通知蘇仙區(qū)政府、派出所及救護(hù)車前往處置。03時20分，火車站消防救援站救援力量到達(dá)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)報警人在3樓陽臺呼救，經(jīng)知情人引導(dǎo)立即開展救援。偵查組到場后發(fā)現(xiàn)著火房間兩道入戶門反鎖，隨即命令破拆組破拆，滅火組預(yù)先展開準(zhǔn)備滅火。03時24分，入戶門被依次破開，進(jìn)入房間后發(fā)現(xiàn)起火部位為客廳沙發(fā)，火勢處于發(fā)展階段，房間內(nèi)充滿大量濃煙，指揮員立即命令滅火組負(fù)責(zé)控制火勢蔓延，搜救組開展人員搜救。03時30分，搜救組在入戶門右側(cè)第二間臥室窗口處找到第1名被困人員；03時31分，搜救組在客廳與廁所通道處搜救出第2名被困人員；03時32分，搜救組在入戶門右側(cè)第一間臥室搜救出第3、4名被困人員；03時35分，搜救組在廚房門口和第三間臥室門口搜救出第5、6名被困人員。其中，3人身體無任何受傷，3人經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護(hù)人員搶救無效死亡。03時40分，明火被撲滅。

（三）當(dāng)?shù)卣畱?yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，蘇仙區(qū)委書記黃志文，區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長黃光華，區(qū)委常委、副區(qū)長駱壽康等領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場調(diào)度指揮，立即成立善后處置工作專班，全力開展醫(yī)療救治、輿情引導(dǎo)、家屬安撫和救濟(jì)等善后工作。蘇仙區(qū)委書記黃志文和中國鐵路廣州局集團(tuán)衡陽車務(wù)段郴州站站長雷桂平等領(lǐng)導(dǎo)到郴州市第四人民醫(yī)院看望慰問死者家屬。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

1.熊某，男，46歲，43282119770410XXXX（戶主），湖南省郴州市蘇仙區(qū)解放里XXXX。

2.熊某湘，男，86歲，43280119360805XXXX（熊某父親），湖南省郴州市蘇仙區(qū)解放里XXXX。

3.周某嬌，女，74歲，43282119480617XXXX（熊某母親），湖南省郴州市蘇仙區(qū)解放里XXXX。

（二）直接財產(chǎn)損失統(tǒng)計情況

此起火災(zāi)造成301室客廳沙發(fā)、空調(diào)、電視機(jī)等家具家電及室內(nèi)裝修燒損，其他部位煙熏，過火面積約20平方米。經(jīng)統(tǒng)計，火災(zāi)直接財產(chǎn)損失37703.32元。 

四、事故原因分析及事故性質(zhì)

（一）直接原因

結(jié)合調(diào)查走訪、現(xiàn)場勘驗、視頻分析、物證鑒定、尸體檢驗等綜合認(rèn)定，起火原因為客廳西墻距地面10cm處私自連接移動電源排插的電源線路短路引燃沙發(fā)蔓延成災(zāi)。

（二）間接原因

1.私自亂接亂拉電源線路，增大火災(zāi)風(fēng)險隱患。戶主防火安全意識淡薄，采用銅包鋁線連接移動排插，沿墻角敷設(shè)時未采用金屬導(dǎo)管或封閉式金屬槽盒保護(hù)，且緊貼沙發(fā)等易燃可燃物，增加火災(zāi)風(fēng)險隱患。

2.可燃物燃燒后產(chǎn)生大量有毒濃煙。客廳沙發(fā)的填充材料為聚氨酯塑料泡沫，俗稱海綿，燃燒迅速、熱值高，燃燒時產(chǎn)生大量濃煙和一氧化碳、氰化氫、甲醛等毒性氣體，極易造成人員傷亡。

3.消防安全意識薄弱，自防自救能力差。戶主缺乏消防安全常識，對火災(zāi)中產(chǎn)生的有毒煙霧危害性認(rèn)識不足，未采取任何保護(hù)措施撲救火災(zāi)、引導(dǎo)父母逃生，導(dǎo)致吸入大量有毒氣體中毒身亡。戶主妻子發(fā)現(xiàn)起火后，未立即撥打“119”電話報警，而是先撥打“110”電話報警。

4.消防安全責(zé)任落實還有缺位。消防安全責(zé)任存在“上熱下冷”“逐級遞減”現(xiàn)象，網(wǎng)格化管理工作浮于表面，消防設(shè)施未保持完好有效?！跋腊踩M(jìn)家庭”和“敲門行動”流于形式，“三清三關(guān)”等排查工作不細(xì)不實。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，郴州市蘇仙區(qū)鐵路職工家屬區(qū)“3·25”火災(zāi)事故屬于一起居民住宅較大亡人火災(zāi)事故。

五、事故相關(guān)單位主要問題及處理建議

（一）建議免于司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查人員

熊某，男，1977年4月出生，中共黨員，中國鐵路廣州局集團(tuán)衡陽車務(wù)段郴州站職工，郴州市蘇仙區(qū)鐵路職工家屬區(qū)19棟1單元301室原戶主，在客廳西墻距地面10cm處敷設(shè)移動電源排插電源線，對此起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于熊某在本次事故中死亡，建議不予追究刑事責(zé)任。

（二）對有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議

1.解放里社區(qū)。未組織鐵路職工家屬區(qū)19棟業(yè)主或使用人簽訂防火協(xié)議，明確消防安全管理責(zé)任；未嚴(yán)格落實消防安全“網(wǎng)格化”管理工作；“消防安全進(jìn)家庭”“敲門行動”“三清三關(guān)”等消防安全宣傳、教育培訓(xùn)工作不實不細(xì)。該單位3名公職人員建議移交市紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行處理。

2.蘇仙嶺街道辦事處。未嚴(yán)格落實消防安全“網(wǎng)格化”管理工作；對解放里社區(qū)消防安全工作督導(dǎo)力度不夠；督促指導(dǎo)社區(qū)開展“消防安全進(jìn)家庭”“敲門行動”“三清三關(guān)”等消防宣傳、教育培訓(xùn)工作不力。該單位4名公職人員建議移交市紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行處理。

3.郴州市公安局蘇仙分局蘇仙派出所。指導(dǎo)解放里社區(qū)開展消防宣傳“消防安全進(jìn)家庭”“敲門行動”“三清三關(guān)”等工作不力。該單位1名公職人員建議移交市紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行處理。

4.中國鐵路廣州局集團(tuán)衡陽車務(wù)段郴州站。未加強(qiáng)員工消防安全常識培訓(xùn)和應(yīng)急逃生疏散演練，員工缺乏逃生自救能力，對火場有毒煙霧危害性認(rèn)識不足。

（三）其他處理建議

1.責(zé)令解放里社區(qū)向郴州市蘇仙區(qū)蘇仙嶺街道辦事處作出書面檢查；

2.責(zé)令郴州市蘇仙區(qū)蘇仙嶺街道辦事處向蘇仙區(qū)人民政府作出書面檢查；

3.責(zé)令中國鐵路廣州局集團(tuán)衡陽車務(wù)段郴州站向郴州市人民政府作出書面檢查。

4.責(zé)令蘇仙區(qū)人民政府向郴州市人民政府作出書面檢查。

六、事故防范措施

（一）強(qiáng)化消防安全責(zé)任落實落地。要將消防安全納入“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”內(nèi)容，切實加強(qiáng)對消防工作的領(lǐng)導(dǎo)。要制定落實領(lǐng)導(dǎo)干部和行業(yè)部門消防安全“職責(zé)清單”和“工作清單”，將消防安全抓到鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、抓到村居兩委，沉到一線、一抓到底。住建部門要將公共消防安全納入老舊小區(qū)改造內(nèi)容，提升物業(yè)服務(wù)企業(yè)的監(jiān)督管理水平；市場監(jiān)管部門要開展電器、消防產(chǎn)品質(zhì)量安全專項檢查，嚴(yán)厲打擊生產(chǎn)、銷售假冒偽劣電器和消防產(chǎn)品違法行為；公安部門要督促派出所依法開展日常消防監(jiān)督檢查，加強(qiáng)消防宣傳教育。燃?xì)夤芾聿块T每年對燃?xì)庥脩舭踩珷顩r開展不少于1次的入戶安全檢查。社區(qū)要確定1至2名消防專兼職管理人員，嚴(yán)格落實消防安全“網(wǎng)格化”管理工作，扎實開展“消防安全進(jìn)家庭”“敲門行動”“三清三關(guān)”等消防安全宣傳和教育培訓(xùn)等工作。物業(yè)服務(wù)企業(yè)和使用單位要落實消防安全責(zé)任，劃分責(zé)任網(wǎng)格，逐棟逐樓層明確責(zé)任人，對消防設(shè)施、器材和疏散通道、安全出口、消防車通道進(jìn)行維護(hù)管理，扎實開展“風(fēng)險自知、安全自查、隱患自改”活動；未聘請物業(yè)服務(wù)企業(yè)的小區(qū)，社區(qū)應(yīng)組織業(yè)主或使用人簽訂防火協(xié)議，明確消防安全管理責(zé)任，要堅決采取有效措施予以消除和嚴(yán)厲打擊，嚴(yán)防“小火亡人”事故發(fā)生。

（二）強(qiáng)化用火用電用氣安全管理。各地要借力“旅發(fā)大會”契機(jī)，結(jié)合創(chuàng)文創(chuàng)衛(wèi)、城鄉(xiāng)道路整修、老舊小區(qū)改造、鄉(xiāng)村振興建設(shè)等工作，扎實開展“一車、一道、一所、一窗、一問、一線、一設(shè)、一井”專項整治，按標(biāo)準(zhǔn)對消防車通道逐一劃線、標(biāo)名、立牌。物業(yè)服務(wù)企業(yè)要加強(qiáng)電纜井、樓板有效封堵，對電氣線路混接、敷設(shè)不規(guī)范和線纜老化現(xiàn)象，要及時封堵、檢修和更換；要因地制宜增設(shè)電動自行車“充、停、換”場所，拒絕“飛線”“入戶”充電；要持續(xù)開展防盜網(wǎng)開窗工程，落實消防車道、登高操作場地符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；要發(fā)動居民家庭拆除亂接亂拉的電源線路，更換不合格、老化、破損的電線電纜及移動電源插排；要督促落實“三清三關(guān)”要求，及時清除陽臺、爐灶和樓道的易燃可燃雜物，離家或入睡時關(guān)閉電源、關(guān)閉煤氣、關(guān)閉火源；要推動居民家庭安裝獨立式感煙探測報警器特別是互聯(lián)式報警器，提升家庭火災(zāi)預(yù)警能力，降低人民生命財產(chǎn)安全風(fēng)險。

（三）強(qiáng)化應(yīng)急救援能力體系建設(shè)。要依托《湖南省專職消防隊伍管理辦法》的宣貫實施，督促各級政府按照小切口、精細(xì)化的原則，加強(qiáng)多種形式消防隊伍能力建設(shè)，制定切合實際的管理制度和保障措施，最大限度的發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職消防隊伍的職能作用。要按照微型消防站和村志愿消防隊建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)齊街道社區(qū)欠賬，明確專人負(fù)責(zé)，配備配齊器材裝備。要建立健全信息共享和聯(lián)動機(jī)制，加強(qiáng)災(zāi)害監(jiān)控和風(fēng)險排查，在關(guān)鍵時節(jié)、重點時段和災(zāi)害多發(fā)季節(jié)，落實消防安全防范措施。要將鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職消防隊、社區(qū)（村）志愿消防隊及微型消防站納入監(jiān)管視線，通過視頻抽查、隨機(jī)拉動、明查暗訪等方式，督促指導(dǎo)實體化運行，努力實現(xiàn)“不起火、燒不大、不成災(zāi)”目標(biāo)。要積極探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道消防授權(quán)或委托執(zhí)法，推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）應(yīng)急站和消防所一體化建設(shè)，推動構(gòu)建共建共治共享的安全治理格局。

（四）強(qiáng)化全民安全素質(zhì)能力大提升。各地要發(fā)動社區(qū)網(wǎng)格員、消防志愿者、樓棟長等基層力量扎實開展“敲門行動”，常態(tài)化開展消防安全常識宣傳，提高群眾防火安全意識和疏散逃生能力。宣傳部門要將消防安全納入重點宣傳計劃，組織新聞媒體高頻次播發(fā)消防公益廣告和安全提示。教育部門要將消防安全培訓(xùn)納入中小學(xué)校課后服務(wù)內(nèi)容，通過開展消防安全教學(xué)競賽、消防安全開學(xué)第一課、假期消防安全教育、消防進(jìn)軍訓(xùn)等活動，不斷鞏固師生消防安全能力水平。民政部門要結(jié)合和諧社區(qū)示范創(chuàng)建工作，明確社區(qū)（村）志愿消防隊伍的宣傳培訓(xùn)職能，健全完善社區(qū)（村）消防宣傳隊伍力量，培養(yǎng)一批基層一線消防安全“明白人”。消防救援機(jī)構(gòu)要利用消防科普教育基地、消防救援站和消防宣傳車等陣地開展參觀體驗活動，消防宣傳服務(wù)隊要走上街頭、走入家庭、深入群眾，扎實開展“請進(jìn)來，走出去”消防安全培訓(xùn)教育，針對重點時段防范重點區(qū)域，及時向全社會發(fā)布典型火災(zāi)事故案例和火災(zāi)風(fēng)險預(yù)警提示。

蘇仙區(qū)鐵路職工家屬區(qū)“3·25”亡人火災(zāi)事故調(diào)查組

2023年5月25日